Kegawatdaruratan obstetrik

Jangan lupa berdoa dulu ya....

Ngomong ngomong masalah kegawatdaruratan obstetrik pasti akan berhubungan dengan persalinan dan Angka Kematian Ibu (AKI) akibat beberapa keadaan saat melahirkan. Beikut angka kematian ibu di indonesia:

targetkan angka kematian ibu pada tahun 2015 sesuai MDG sebesar 102, namun menurut dr. Nurhadi data terakhir menyebutkan bahwa angka kematian ibu meningkat hingga 280-300/100000 kelahiran.

Penyebab kematian ibu di Indonesia dengan urutan dari yang paling besar yaitu

1.      Perdarahan. Bila terjadi perdarahan yang parah diperkirakan ibu akan meninggal dalam hitungn detik/menit.

2.      Hipertensi. Terjadinya preeklamsi dan eklamsi berhubungan dengan tingginya tekanan darah ibu hamil. Diperkirakan ibu akan menignggal dalam hitungan jam.

3.      Infeksi. Berkaitan erat dengan penanganan post partum.

4.      Abortus. Kematian biasanya karena penangannya yang tidak dilakukan oleh tenaga medis yang memadai.

5.      Partus lama.

Hal ini berbeda dengan keadaan diluar negeri yang mana penyebab kematian ibu terbanyak adalah HT, infeksi dan trombosis.

Itu beberapa penyebab langsung kematian ibu di indonesia tinggi. Tapi ada beberapa penyebab tidak langsung dari kematian ibu yaitu 3 terlambat dan 4 terlalu.

Sekarang kita bahas penyebab yang terbanyak kematian ib.

Perdarahan pasca lahir

Perdarahan pasca lahir adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml atau lebih setelah melahirkan.  Ketika perdarahan ini terjadi dalam waktu 24 jam pertama maka disebut Perdarahan pasca lahir primer sedangkan perdarahan yang terjadi setelah lebih dari 24 jam sampai 6 minggu. Ada beberapa penyebab  yaitu 4T :

Penyebab 1, 2, dan 4 biasanya terjadi pada perdarahan primer kalau penyebab 3 terjadi pada sekunder.

Lalu bagaimana penangannya? Berdasarkan buku handbooks of obstetric and gynaecology oleh Leo R Leader adalah sebagai berikut

1.      Berikan ergometrin (0,25 mg) IM/IV kecuali pada kasus hipertensi

2.      Pasang IV line dan tambahkan 40 unit syntocinon/ pitocin dalam satu liter RL.

3.      Lakukan pemeriksaan golongan darah.

4.      Periksa tanda atoni uterus. Jika ada pijat fundus uterusnya yang akan menstimulus kontraksi uterus.

5.      Llihat perineum dan vagina apakah ada robek atau laserasi yang menyebabkan perdarahan.

6.      Lihat plasenta apakah utuh(cotyledons, succenturiate lobes dan membran fragmen).

7.      Pastikan kandung kemih kosong. Karena jika penuh akan menghambat kontraksi uterus.

8.      Jika curiga akan adanya plasenta dalam uterus, lakukan anestesi. Lakukan eksplorasi dan pengambilan secara manual. Jika tidak ada plasenta, bladder sudah kosong dan uterus sudah berkontraksi tapi masuh ada perdarahan kita harus mencurigai adanya perdarahan lokal jalan lahir.

9.      Kalau tidak ditemukan sumbernya lalu lakukan cek pembekuan darah

10.  Ketika kontraksi tidak adequat, curigai ruptur uterus atau ada produk kehamilan yang ketinggalan

11.  Terakhir, pastikan laserasi vagina dan perineum telah dijahit baik agar tidak terjadi perdarahan pasca lahir yang memanjang.

Hipertensi (preeklamsi-eklamsi)

Adalah penyakit yang berkaitan dengan adanya jaringan trophoblast. Insidensinya lebih tinggi pada orang yang memiliki jaringan trophoblast lebih banyak misalnya DM, kembar, dan mola hidatidosa yang besar.

Untuk mendiagnosis  yaitu dengan adanya trias preeklamsi yaitu hipertensi, oedema menyeluruh, dan proteinuria. Dengan dua yang pertama akan tampak sebelum mengalami proteinuria dan biasanya terjadi penambahan berat badan karena oedema. Secara singkat diagnosis sebagai berikut:

Yang penting dalam hipertensi kehamilan adalah pengawasan dan pencegahan terjadinya eklamsi. Ketika ada riwayat terjadinya preeklamsi, hipertensi atau penyakit ginjal, atau riwayat keluarga yang sama maka kemungkinan terjadi eklamsi lebih besar. Sebaiknya dilakukan cek up secara rutin terhadap berat badan, tekanan darah, dan urin selama kehamilan. Dan memberi edukasi tentang preeklamsi eklamsi terhadap keluarga pasien.

Penanganan untuk hipertensi tanpa proteinuria dan preeklamsi ringan jika kehamilan < 37 minggu perlu adanya pengawasan tekanan darah, proteinuria, dan kondisi janin. Pembatasan diet tidak disarankan karena akan membahayakan janin serta disarankan untuk banyak istirahat. Dilakukan pengawasan secara rawat jalan 2 kali seminggu. Jika tidak memungkinkan rawat jalan, maka bisa dirawat dirumah sakit agar pengawasan lebih intensif. Jika kehamilan > 37 minggu pertimbangkan untuk dilakukan terminasi.

Untuk preeklamsi berat dan eklamsi merupakan kegawatdaruratan obstetrik. Penanganan untuk keduanya sama kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada eklamsi.

Penanganan umum

Jika tekanan diastolik >110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan 90-100 mmHg. Pasang infus RL dengan jarum besar. Nilai keseimbangan cairan jangan sampai kelebihan. Kateterisasi untuk menilai cairan tubuh dan proteinuria. Awasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam. Auskultasi paru penting untuk mengetahui adanya edema paru. Lakukan pemeriksaan pembekuan darah untuk persiapan kelahiran.

Penanganan kejang

Beri obat antikonvulsan (magnesium sulfat), perlengkapan untuk penanganan kejang (perlengkapan gawat darurat ABC), lindungi pasien dari trauma, beiri oksigen bila perlu.

Rujukan

Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap ketika terjadi oliguria, adanya sindrom HELLP(haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet), koma lebih dari 24 jam setelah kejang.

Infeksi

Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan disebut infeksi nifas. Angkan kematian ibu akibat infeksi nifas cukup tinggi baik d indonesia maupun di inggris. Suhu 38^o C atau lebih terjadi antara hari 2-10 postpartum dan diukur peroral setidaknya 4 kali sehari disebut sebagai morbiditas puerperalis. yang penting adalah mencegah terjadinya shock septik yang mengancam nyawa. Bakteri yang menjadi patogen antara lain E. Coli, bacteriodes, clostridium, klebsiella yang bisa menginfeksi beberapa organ tubuh seperti penumonia, UTI, endometriosis dll.

Beberapa faktor predisposisi adalah malnutrisi, anemia, kebersihan, kelelahan, proses persalinan bermasalah (partus lama, korioamnionitis, trauma persalinan, manipulasi yang berlebih)

Penanganan umum

Antisipasi setiap kondisi (faktor predisposisi dan masalah proses kelahiran) yang mungkin menjadi penyulit/komplikasi dalam masa nifas. Berikan pengobatan yang rasional dan efektif untuk infeksi nifas (tentukan penyebab dan penggunaan anti biotik yang sesuai), edukasi pasien dan keluarga tentang gejala infeksi nifas ini. Berikan hidrasi secara oral/IV secukupnya.

Sistem rujukan

Sistem rujukan obstetrik di Indonesia yaitu dengan Poned dan Ponek dengan pembagian kompetensi seperti di tabel. Nah yang terjadi selama ini di Indonesia adalah tidak adanya koordinasi antara dokter dan bidan dalam penanganan persalinan di puskesmas. Biasanya yang mengurusi kehamilan hanyalah bidan sedangkan dokter mengurusi pasien yang berobat dengan penyakit lain. Padahal persalinan adalah tanggung jawab bersama apalagi ketika terjadi hal yang tidak diinginkan dalam persalinan seperti perdarahan dokter harusnya ikut turun tangan.

“Langkah awal dalam menempuh keridloan Tuhan yaitu dengan cara memuliakan ibu yang melahirkan kita. Karena surga ada ditelapak kaki ibu dan cinta sejati yang tidak pernah mati adalah cinta seorang ibu terhadap anaknya”